WHO在年第十届国际艾滋病大会上发布了HIV感染者抗病*治疗方案的最新调整建议。
该方案的主要调整建议为：
1）一线治疗首选方案中使用DTG（强烈推荐）
2）一线治疗替代方案中使用mg的EFV（强烈推荐）
3）二线治疗首选方案中使用DTG（一线治疗方案中未使用过DTG，有限制的推荐）
4）二线治疗首选方案中使用PIs（一线治疗方案中使用过DTG，强烈推荐）
注：DTG：dolutegravir；EFV：依非韦伦；PIs：利托那韦增强蛋白酶抑制剂
方案调整的循证医学证据
一、DTG，更低的耐药风险和副作用
年最新的系统评价再次证实，一线治疗方案中DTG联合两种核苷酸逆转录酶抑制剂，具有更高的病*抑制率、更低的耐药性风险和良好的药物安全性。
最初在博茨瓦纳的研究结果显示，怀孕时使用DTG的名妇女所生的婴儿中，有4例神经管缺陷（导致脊柱裂等问题的大脑和脊髓天生缺陷），发病率为0.94%。
随后博茨瓦纳微生物中心和美国CDC扩大了研究数据，将出生监测点覆盖率从72%扩大到了92%，研究发现孕妇服用DTG仅有1例神经管缺陷，发病率为0.66%。
到目前为止，虽然有报道服用DTG的人群中胎儿神经管损伤的风险，但绝对风险相对较低，加权风险为0.36%，但是由于DTG高效的病*抑制率和良好的安全性，所以年在艾滋病指南一线治疗方案中推荐DTG作为首选。
同时，WHO认为使用DTG时应该向生育期妇女提供更多的利益和风险信息。
二、EFV，mg替换为mg
一线治疗方案中使用mg替代mg的EFV有诸多优势，比如感染者对mg的EFV耐受性更好，治疗中止相关不良事件以及严重不良事件的风险性更低，而且mg的药丸尺寸更小，药物经济学更具优势。
ENCORE1研究组织了一个随机双盲的大样本对照实验，旨在评价EFV的减量方案的可行性，该研究纳入了13个国家38个临床中心，共名既往未接受过抗病*治疗的HIV感染者，历时96周，主要终点为病*载量是否低于检测水平，次要终点为评估EFV相关不良反应比例。
研究发现，mg的EFV组有90%达到病*载量低于检测水平，mg组有90.6%病*载量低于检测水平，二者差别并没有统计学意义。且mg的EFV治疗组中，患者出现EFV相关的不良反应的比例仅为38%，低于mgEFV组的48%。
因此，mg的EFV的病*抑制数据与mg的类似，且不良反应更低。
三、二线治疗方案中DTG和PIs的对比
最新的研究证据表明，对一线治疗失败且非DTG方案的人群，在二线中使用DTG比蛋白酶抑制剂（PIs）更安全有效。
首次前瞻性研究比较了含DTG和PIs二线治疗方案的疗效和安全性的差异，48周结果显示，对于应用一线治疗失败的患者（非首次使用DTG），DTG联合两种核苷类的逆转录酶抑制剂病*学疗效显著优于PIs，并且表现出了更好的安全性。
结合DTG的其他优点，比如降低成本、减少药物相互作用等，DTG被推荐为在一线未使用过DTG方案的成人、青少年、儿童的二线首选抗逆转录病*（ARV）药物。
联合国艾滋病规划署在年提出“3个90%”的防治目标，即到年，90%艾滋病感染者经过诊断发现并知晓自身感染状况、90%符合治疗条件的感染者接受抗病*治疗、90%接受治疗者体内病*得到控制。
据联合国艾滋病规划署《全球艾滋病最新情况》中的报告，年，约79％艾滋病病*感染者知晓自身感染状况，78％知晓自身感染的人群正在接受治疗，86％的正在接受治疗的感染者病*得到抑制。
可以看到，距离联合国艾滋病规划署的“3个90%”仍存在一定的差距。
不过随着新药物的研发的成功，更高的耐药屏障，更低的副作用，更便捷的服药方式等创新药物持续为HIV感染者带来福音，比如，抗病*领域的著名公司吉利德研发的捷扶康和达可挥成功在我国获批上市。
与此同时，WHO指南的更新，将具有高耐药屏障、快速抑制病*、药物间相互作用少等特点的药物作为艾滋病治疗和预防的一线首选，会让感染人群和高危人群活动更长久的获益。
相信在不久的将来，我们有决心达到联合国规划署“3个90%”的目标，让艾滋病可防可控。
参考文献：