李太生
主任医师
医院感染内科
HIV/HBV共感染现状
HBV与HIV感染均为严峻的公共卫生挑战，全球约有万HBV与HIV共感染的患者，HIV感染者中约5%～15%合并HBV感染。
HIV/HBV共感染患者疾病进展快，患者从慢性肝炎进展为肝硬化、终末期肝病及肝细胞癌的可能性显著增加，且药物间的相互作用、抗逆转录病*（ARV）的肝*性及HBV相关的免疫重建和炎症综合征等问题使HIV感染的治疗变得复杂。
过去10年间医院共收治了例的HIV感染的患者，发现患者平均感染年龄为36岁，主要感染途径为性传播途径，其中9.5%的患者合并HBV感染。
此外，相关研究发现HIV与HBV共感染引起的肝脏疾病已成为AIDS第二位的死因。
治疗难点：HIV感染病情进展加快
目前关于HIV/HBV合并感染的热点问题主要包括合并感染对HIV疾病进展、对高效抗逆转录病*治疗（HAART）疗效、对乙肝抗病*治疗的疗效及是否增加艾滋病药物的肝*性的影响等方面，李太生教授从上述几个方面对HIV/HBV合并感染的热点问题进行了简述。
有研究发现，与单纯HIV感染患者相比，HIV/HBV合并感染不仅CD4+T细胞计数显著降低（对cells/μL，P＜0.01)，且其平均丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平明显高于前者（30对22U/L，P＜0.01)。这表明HIV/HBV共感染可加快HIV疾病进展。
此外，与单纯HIV感染患者相比，共感染患者其平均天冬氨酸氨基转移酶（AST)与血小板（PLT)比值(APRI)评分显著高于前者（0.40对0.32，P＜0.01），且共感染患者在APRI评分≤0.5和0.5-1.5组所占比例与单纯感染者相比差异明显（63.1%对79.3%；35.4%对20.1%），提示共感染者肝纤维化程度高于单纯感染患者。
有研究分别给予单纯HIV感染、HIV合并HBV感染、HBV感染完全恢复、HIV合并HBV表面抗体或核心抗体阳性的患者行6个月、1年、2年的HAART治疗，四组患者HIV病*载量降低及CD4+T细胞增加均无显著差异，这表明HBV共感染不影响HAART对HIV的疗效。
此外，对于HIV/HBV共感染的患者，使用非核苷类药物的患者肝*性无显著增加，因此HIV/HBV共感染未增加奈韦拉平（NVP）肝*性。
治疗瓶颈：TDF的长期安全性
HIV感染尚无法根治，是一种需要终生用药的疾病，相关指南主要推荐拉米夫定和替诺福韦（TDF）用于HIV感染的治疗。
拉米夫定仅可用于HBVDNA载量低的共感染患者，而TDF则不适用于高龄及骨质疏松的患者，因此必须要考虑到长期服用抗病*药的安全性。
TDF是一种效果显著的治疗艾滋病的常用药物。TDF对HIV治疗效果显著，但其可显著降低患者的骨密度，引起患者骨质疏松。研究表明，与未使用TDF的治疗患者相比，使用TDF2年后患者胶原C端肽（CTX）和1型前胶原氨基末端肽（P1NP）等标志物水平显著高于前者，提示TDF可引起骨质疏松和骨流失。此外我国HIV感染患者骨流失速度远高于欧美国家，这可能与国内TDF使用浓度较高，增加了其*性有关。
TDF的另一个不良反应是肾脏*性。有研究探讨了TDF+蛋白酶抑制剂/利托那韦（PI/r）的方案对我国HIV/AIDS患者肾功能的影响。研究表明，对于65岁以下，肾小球滤过率（eGFR）＞70ml/min的患者，TDF治疗前6个月内确实可使其血肌酐升高及eGFR水平下降，但eGFR下降在允许范围内，因此对此类患者肾功能损害不大，但对于其他患者，需要注意TDF可能引起严重肾脏损害。
治疗推荐：包含抗HBV病*作用药物
李太生教授指出，患者感染HIV后免疫力低下，而感染HBV后又可导致相应的免疫反应，因此对于合并感染的患者，不论对HIV还是对HBV进行治疗都非常复杂。对于这样的患者，推荐在治疗HIV的HAART的3个药物中，必须有2个药物同时能够起到抗HBV病*的作用。
目前对于合并感染的患者主要推荐替诺福韦艾拉酚胺（TAF）/替诺福韦（TDF）+拉米夫定的治疗方案。我国自去年开始大量应用TDF乙肝的治疗，疗效显著，但值得注意的是TDF有骨质疏松和肾脏*性等不良反应，因此长期服用其安全性仍需要进一步研究。
此外，对HBV病*载量极限低于两万拷贝的患者，李太生教授指出使用拉米夫定或拉米夫定+TDF疗效类似，但对于HBV病*载量大于两万拷贝的患者，如若单用拉米夫定治疗可在短时间内引起耐药性，因此对此类患者必须使用拉米夫定+TDF或拉米夫定联用其他药物的治疗方式。
治疗方向：改善慢性异常免疫激活状态
对于HIV感染治疗的未来前景，李太生教授指出，现已公认艾滋病是一种能长期存活的慢性炎症性疾病。免疫系统持续激活是AIDS患者最主要的免疫病理改变，伴随HIV感染的整个过程。慢性异常免疫激活会引起HIV感染引起CD4+T细胞的减少、病*储存库的形成和维持、免疫功能重建和重建障碍、非-AIDS相关疾病的发生等。
因此，治疗AIDS慢性异常免疫激活必能改善AIDS患者远期预后，而完全清除存病*储库也将成为治愈艾滋病的新策略。
本文来自丁香园在中华医学会肝病学分会年会上
对李太生教授的专访
编辑｜蒋辛培
文章封面图来源｜全景
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